Effect of Cell-Free DNA Screening vs Direct Invasive Diagnosis on Miscarriage Rates in Women with Pregnancies at High Risk of Trisomy 21: A Randomized Clinical Trial

Introduction : Le diagnostic prénatal non invasif ou DPNI est un test sanguin de recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel qui est proposé aux femmes à risque élevé de trisomie 21 par le dépistage combiné du 1er trimestre. Le DPNI permet de diminuer le nombre de gestes invasifs qui sont associés à des risques de fausse-couche. Cependant, aucune étude n’a démontré que cette stratégie (DPNI suivi d’un geste invasif en cas de DPNI positif) soit supérieure à celle réalisée par la proposition d’emblée d’un geste invasif uniquement (sans DPNI).

Objectif : Comparer les taux de fausses-couches consécutives à des gestes invasifs réalisés en cas de DPNI positif versus gestes invasifs réalisés d’emblée (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) chez des femmes avec un risque élevé de trisomie 21 par le dépistage combiné du 1er trimestre.

Type d’étude, lieu et population d’étude : Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé, en ouvert, conduit entre 2014 et 2016 dans 57 maternités en France incluant 2111 femmes avec une grossesse unique à risque de trisomie 21 par le dépistage combiné du 1er trimestre (seuil 1/250). Les critères d’exclusion étaient une hyperclarté nucale >3mm et une PAPP-A ou des βhCG <0,3 ou >5 MoM, des malformations fœtales dépistées à l’échographie du 1er trimestre, un jumeau évanescent, ou une translocation équilibrée connue chez les parents.

Intervention : Les femmes dépistées comme à risque élevé de trisomie 21 par le dépistage combiné du 1er trimestre ont été randomisées soit dans un groupe qui bénéficiait d’un DPNI suivi d’un geste invasif uniquement quand le DPNI était positif (n=1034), soit dans un groupe qui bénéficiait d’emblée d’un geste invasif sans réalisation au préalable d’un DPNI (n=1017).

Critères de jugement : Le critère de jugement principal était le nombre de fausses-couches <24 SA. Les critères de jugement secondaires incluaient le pourcentage de gestes invasifs réalisés dans les 2 groupes, la performance du DPNI pour détecter la trisomie 21, le délai entre la réception du sérum et la disponibilité des résultats, et le diagnostic d’anomalies chromosomiques dans chaque groupe.

Résultats : Parmi les 2111 femmes randomisées, 1997 (97,4%) étaient finalement éligibles pour l’essai (n=1015 dans le premier groupe et n=982 dans le second groupe). Le taux de fausse-couche n’était pas différent entre les groupes (0,8% vs. 0,8%). Il y avait respectivement 8,3% et 76,5% de gestes invasifs réalisés dans le groupe « DPNI + geste invasif » et dans le groupe « geste invasif d’emblée sans DPNI ». Le DPNI a permis de détecter 100% des trisomies 21 avec un taux de faux-positifs de 5,6%. L’intervalle de temps moyen entre la réception du sérum sanguin et la disponibilité du résultat était de 13 ± 5 jours et était <3 semaines pour 88% des femmes. Le diagnostic de trisomie 21 n’était pas différent entre les 2 groupes (p=0,13). Le taux de détection d’anomalies chromosomiques et d’autres anomalies était plus élevé dans le groupe « geste invasif d’emblée sans DPNI » que dans le groupe « DPNI et geste invasif en cas de DPNI positif ». Rappelons que ce résultat était attendu puisque le DPNI recherche uniquement les trisomies alors que réaliser un geste prénatal invasif à toutes les femmes permet de rechercher un ensemble d’anomalies chromosomiques. Enfin, les issues de grossesse (mort fœtale, naissance vivante et interruption médicale de grossesse) n’étaient pas différentes selon l’intervention.

Conclusion : Parmi les femmes présentant un risque élevé de trisomie 21, proposer un DPNI suivi d’un geste invasif en cas de DPNI positif, comparé à un geste invasif uniquement sans DPNI, ne diminue pas le risque de fausse-couche <24 SA.

Il faut noter que la puissance de l’étude était insuffisante pour montrer une différence sur le risque de fausse-couche entre les 2 groupes. Aussi, le bénéfice du DPNI concerne particulièrement les situations pour lesquelles il peut être évité de réaliser un geste invasif inutile, c’est-à-dire chez les femmes du groupe « geste invasif réalisé d’emblée sans DPNI » mais chez lesquelles le DPNI aurait été négatif, si celui-ci avait été réalisé.

 

Lien : Pubmed PMID: 30120476
Référence : Malan V, Bussières L, Winer N, Jais JP, Baptiste A, Le Lorc’h M et al. Effect of Cell-Free DNA Screening vs Direct Invasive Diagnosis on Miscarriage Rates in Women With Pregnancies at High Risk of Trisomy 21: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Aug 14;320(6):557-565.