Échographie

mis à jour le 25 octobre 2019

Introduction

Sage-femme échographiste : une des plus récentes professions pratiquée par le plus vieux métier du monde…
Les compétences des sages-femmes en matière d’échographie ont été définies par des textes légaux et réglementaires. Ceux-ci sont une émanation même des textes de référence du Code de la santé publique définissant notre profession, en particulier en ce qui concerne notre obligation de moyens :

  • Article R.4127-325 du Code de la santé publique (CSP) : « […], la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né […] ».
  • Article R.4127-326 du Code de la santé publique : « La sage-femme doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les plus appropriées et s’il y a lieu, en s’entourant des concours les plus éclairés ».

Bref historique

En 1986, a été introduite dans le code de déontologie une nouvelle disposition pour laquelle l’Académie nationale de médecine et le Conseil d’État avaient émis un avis favorable.
Cette disposition autorisa les sages-femmes à pratiquer les échographies dans le cadre de la surveillance de la grossesse.

Depuis 1991 (décret du 8 août 1991 pris en application des dispositions de l’article L. 366 du CSP), les sages-femmes ont la possibilité de se former pour pratiquer l’échographie dans le cadre de la « surveillance de la grossesse » et de coter cet acte.
Les cotations identifiant les trois échographies de surveillance de la grossesse voient le jour en février 1997 (NGAP), les sages-femmes y ont alors accès.
Toutefois, notons la date historique du 3 juin 1999 où la compétence (et le devoir) des sages-femmes pour la reconnaissance d’éléments morphologiques sont finalement reconnus par une réponse ministérielle et notifiée dans le Journal Officiel :
« en vertu de l’article 18 du décret n°91.779 du 8 août 1991 portant code de déontologie de la profession, les sages-femmes professionnelles médicales peuvent effectuer des échographies dans le cadre de la surveillance de la grossesse. La circulaire n°38 précise que l’échographie […] »
« Les échographies pratiquées au cours d’une grossesse eutocique sont au nombre de trois et sont effectuées au cours du premier, second et troisième trimestre. La reconnaissance d’éléments morphologiques du fœtus fait partie intégrante de la pratique des échographies qu’elles soient effectuées par un médecin ou par une sage-femme. En cas d’identification de malformations ou de pathologies fœtales au cours des échographies, notamment de la seconde, la sage-femme est tenue d’adresser la parturiente à un médecin ».

Enfin, depuis 2014 (décision UNCAM du 18 avril 2014), l’UNCAM reconnaît enfin l’équivalence de compétence entre médecins et sages-femmes pour la réalisation des échographies de dépistage et aligne donc les tarifs et libellés de ces actes. Dans le même temps, les sages-femmes ont désormais la possibilité de cumuler, de coter le même jour une consultation de suivi mensuel de la grossesse et une échographie trimestrielle de surveillance de la grossesse.

La formation

La formation initiale

Lors de la première année de médecine, les étudiants sages-femmes acquièrent, entre autres, de solides bases en embryologie. Les quatre années suivantes, en école universitaire de maïeutique, ils acquièrent les notions de base en échographie. Ils bénéficient de cours théoriques, les stages pratiques obligatoires (en L3 et M1). Notons, à ce sujet, la grande pénurie de terrains de stage. Le contenu de cet enseignement est précisé dans l’arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’État (DE) de sage-femme. Les étudiants doivent « acquérir des connaissances permettant l’apprentissage de l’échographie obstétricale, de prescrire les échographies nécessaires à la surveillance de la grossesse, d’interpréter les comptes-rendus et enfin de réaliser une échographie obstétricale de dépistage (vérification de la présentation, le bien-être fœtal et la localisation placentaire, etc.) ». Les étudiants acquièrent ainsi de solides bases en échographie obstétricale. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que l’arrêté du 20 avril 2018 vient redéfinir le champ des échographies réalisables par les sages-femmes en fonction de leurs diplômes.

Se spécialiser en échographie obstétricale et gynécologique

Après avoir obtenu leur DE de sage-femme, ils peuvent se spécialiser en préparant le Diplôme Inter-Universitaire (DIU) d’Échographie Gynécologique et Obstétricale, diplôme commun aux médecins, internes de spécialité à partir de la troisième année et aux sages-femmes.
Cette formation se déroule sur une année universitaire et comprend une formation théorique dispensée dans 8 régions (environ 100 heures de cours réparties sur deux semaines) et une formation pratique en cabinet libéral ou milieu hospitalier avec délivrance d’une attestation (80 heures de stage minimum). Ce diplôme est sanctionné par des épreuves théorique et pratique et la validation de modules de formation sur simulateur (l’épreuve du mémoire étant supprimée depuis 2019). On compte chaque année environ 800 inscrits, dont 40% de sages-femmes et un taux de réussite d’environ 50%.

Les sages-femmes ont accès à ce diplôme depuis 2011.
Auparavant, elles pouvaient obtenir un DU d’échographie obstétricale ou l’Attestation Universitaire en Échographie Obstétricale. Cette dernière correspondait à la partie obstétrique du DIU jusqu’alors réservé aux médecins (l’examen théorique, pratique et la validation du mémoire étaient communs, la question de gynécologie étant remplacée par une d’obstétrique).

Dans un souci d’harmonisation et d’anticipation de la nouvelle réglementation à venir, les statuts du DIU ont été modifiés, exigeant ainsi que la sage-femme puisse justifier d’un exercice préalable de deux ans avant son inscription et précisant les modalités en vue de rendre possible le passage de l’équivalence du DU ou Attestation Universitaire d’Échographie Obstétricale en DIU d’Échographie Gynécologique et Obstétricale.
En effet, le décret du 2 mai 2017 (2017-702) précise que la réalisation des échographies obstétricales et fœtales n’est réservée qu’aux médecins ou sages-femmes et titulaires d’un diplôme dans cette spécialité. Le décret précise également que « Les médecins ou sages-femmes en exercice pratiquant l’échographie obstétricale et fœtale à la date de publication de l’arrêté […] sans pouvoir justifier des conditions de diplômes ou de titre de formation équivalent, disposent d’une durée de quatre ans à compter de sa publication pour remplir ces conditions. ».
L’arrêté du 20 avril 2018 sur l’imagerie fœtale et son annexe échographie obstétricale et fœtale apporte un cadre légal à cette activité en précisant, en particulier, l’existence des trois types d’échographie (dépistage, focalisée, diagnostic) et la qualification requise pour pouvoir pratiquer chacun d’eux. Il y est précisé que les médecins diplômés d’échographie depuis 1997 doivent avoir validé ou obtenu une équivalence au DIU d’échographie gynécologique et obstétricale.

Comment obtenir l’équivalence avec le DIU ?

Dans un souci d’harmonisation des compétences, les sages-femmes diplômées à partir de 2011 doivent être titulaires de ce même DIU (leur étant accessible depuis cette date). Pour ce faire, elles bénéficient d’une démarche d’équivalence très simplifiée consistant en une inscription à l’Université avec des frais réduits et le passage de l’épreuve pratique du DIU (pas de nécessité d’assister aux cours, de passer l’épreuve théorique ou de rédiger un mémoire).
Ceci ne concerne donc que les sages-femmes ayant obtenu un DU d’échographie obstétricale, sans enseignement de gynécologie ni rédaction de mémoire validant à partir de 2011. Cette équivalence sera ouverte également aux détenteurs de diplôme d’échographie hors DIU et datant d’avant 2011. Cette équivalence est ouverte également aux détenteurs de diplôme d’échographie hors DIU et datant d’avant 2011. Maintenant, une épreuve sur simulateur permetde réaliser une épreuve pratique en échographie gynécologique.

Les obligations de formation continue et d’évaluation des pratiques

Par ailleurs, les sages-femmes échographistes sont soumises aux mêmes obligations en termes de formation continue. À cet égard, rappelons que la CNÉOF, dans ses rapports de 2005 et 2016, soulignait l’importance de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et de la formation continue comme préalable essentiel à la qualité de la pratique des échographies obstétricales. Elle préconise également la réalisation d’un minimum de 300 échographies (après 11 SA) par an pour justifier d’un entretien suffisant.

L’arrêté du 20 avril 2018 précise également qu’il est recommandé aux médecins et sages-femmes qui effectuent des échographies obstétricales et fœtales :

  • de se soumettre régulièrement à une formation continue portant spécifiquement sur ce domaine ;
  • de s’engager dans un processus d’évaluation de leurs pratiques et d’avoir une activité régulière et suffisante pour garantir la qualité et la sécurité de leurs pratiques ;
  • de travailler en lien avec un ou plusieurs réseaux de périnatalité, un ou plusieurs CPDPN et des échographistes réalisant des échographies à visée diagnostique de manière à assurer un parcours de soin coordonné aux femmes enceintes.

Les compétences des sages-femmes en échographie

La compétence des sages-femmes pour pratiquer l’échographie obstétricale est réellement établie depuis 1991 et seulement depuis 2012 pour l’échographie gynécologique et de surveillance dans le cadre de la PMA :

  • Décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 portant modification du Code de déontologie des sages-femmes : Art. 4127-318, 2e alinéa, « La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer : […] l’échographie gynéco-obstétricale »
  • Décret n°2012-885 du 17 juillet 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les sages-femmes concourent aux activités d’assistance médicale à la procréation : ajout d’une section 6 dans le Chapitre 1er du Titre V du livre 1er de la 4e partie du CSP. L’Art. D. 4151-22 stipule que « les sages-femmes peuvent […] effectuer les activités suivantes […] surveillance échographique de la réponse ovarienne au traitement, sous réserve que leur expérience et leur formation dans ce domaine aient été jugées suffisantes par les praticiens d’assistance médicale à la procréation intervenant dans le centre. Les sages-femmes pratiquent les échographies sur prescription d’un médecin et établissent un compte-rendu transmis à ce dernier. »

Échographies de dépistage 

Depuis la publication, le 25 avril 2018, de l’arrêté sur l’imagerie fœtale, seules les sages-femmes détentrices du DIU d’Échographie Gynécologique et Obstétricale (ou diplômées avant 2011 d’un DU d’Échographie Obstétricale ou de l’Attestation Universitaire d’Échographie Obstétricale), sont autorisées à réaliser les trois examens échographiques de dépistage de la grossesse. Le passage d’une équivalence est possible en respectant un délai de quatre ans.

Les obligations en matière de matériel

Les sages-femmes représentent le personnel permanent pour la réalisation de ces actes et la formation en milieu hospitalier. Elles peuvent choisir le matériel d’échographie et de désinfection de leur choix et répondant aux réglementations en vigueur. L’échographe et les sondes doivent être marqués CE et l’échographiste doit détenir un registre consignant toutes les opérations d’entretien et de maintenance réalisées pour maintenir la qualité de l’imagerie. Les échographes doivent disposer d’un ciné-loop de 200 images minimum, de deux sondes dont une endovaginale, d’un zoom non dégradant et de la possibilité de mesure au dixième de millimètre près (arrêté du 20 avril 2018).

Les obligations concernant la prévention du risque infectieux

Par ailleurs, l’échographiste doit suivre des recommandations ministérielles concernant la désinfection des sondes endocavitaires avec une désinfection de niveau intermédiaire entre chaque patiente (trempage, lingettes, dispositif automatisé avec traçabilité).

Le ministère a publié, sur son site Internet, un guide technique (dit Rapport Parneix) fin mars 2019 que les échographistes doivent « s’approprier et mettre en œuvre ».

Les examens échographiques au cours de la grossesse

Une échographie par trimestre est recommandée, elles se pratiquent entre 11 et 14 Semaines d’Aménorrhée (SA), entre 20 et 24 SA et entre 30 et 34 SA. Le contenu de ces trois échographies a été défini par la Conférence Nationale de l’Échographie Obstétricale et Fœtale dans son nouveau rapport de juillet 2016, contenu également recommandé par l’arrêté du 20 avril 2018 :

Concernant plus particulièrement l’échographie du premier trimestre, après avis de la CNÉOF, l’arrêté du 23 juin 2009 (et suiv), fixant les règles de bonnes pratiques dans le dépistage de la trisomie 21, stipulait que les médecins ou sages-femmes diplômés à partir de 1997 doivent être titulaires du DIU pour les médecins et de l’Attestation en échographie obstétricale pour les sages-femmes, non pas pour pouvoir pratiquer l’échographie du premier trimestre avec mesure de la clarté nucale mais pour que leur mesure de la clarté nucale puisse être prise en compte dans le calcul du risque combiné de trisomie 21 (après avoir adhéré à un programme d’assurance qualité dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles et à un réseau de périnatalité avec obtention d’un identifiant). Désormais, le DIU d’Échographie Gynécologique et Obstétricale est exigé pour les sages-femmes diplômées à partir de 2011.

Le dépistage de la trisomie 21 

Une vidéo pour connaitre la place du DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif de la trisomie 21)

 

Par ailleurs, les échographistes doivent avoir connaissance et appliquer les recommandations de la HAS de mai 2016 (annexe 1 – note technique) concernant le dépistage de la trisomie 21 et en particulier la mesure de la clarté nucale pour laquelle elles sont très exigeantes en termes de qualité.

L’intégration récente du Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI) de la trisomie 21 par recherche de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel oblige à une mutation des pratiques du dépistage de la trisomie 21 et du rôle de l’échographie.

L’HAS a publié en mai 2017 des recommandations sur ce sujet : Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 foetale . Les sages-femmes doivent les connaître, étant elles.eux-mêmes prescriptrices.teurs de cet examen.

De nouveaux textes règlementaires publiés en décembre 2018 modifient en particulier l’arrêté du 23 juin 2009 sur le dépistage de la trisomie 21 en suivant dans leur grande majorité ces recommandations de la HAS de 2017.

L’analyse de l’ADNlc (ou dépistage non invasif) est prise en charge par la sécurité sociale depuis le 17 janvier 2019 (deux actes créées : premier acte et deuxième acte en cas de premier acte non interprétable).

Le dépistage de la trisomie 21 repose désormais sur :

  • examen échographique de dépistage du 1er trimestre
  • dépistage combiné du 1er trimestre : toujours proposé en 1ère intention / population générale.
  • marqueurs sériques maternels seuls du 2e trimestre, si le dépistage combiné n’a pu être réalisé, de préférence à partir de 15SA (et jusqu’à 17SA+6J)
  • ADNlc proposé en 2e intention.

Le calcul du risque séquentiel intégré est ainsi supprimé.

Il est précisé que les prescripteurs de ces examens de dépistage de la trisomie 21 sont les médecins et les sages-femmes. Le prescripteur rendra et expliquera les résultats de ces examens à la patiente.

La réalisation de l’échographie du 1er trimestre reste recommandée même en cas de réalisation d’une analyse de l’ADNlc.

Les indications de réalisation du DPNI sont :

  • Dépistage combiné du 1er trimestre : lorsque le risque de trisomie 21 calculé est supérieur à 1/1000
  • Marqueurs sériques maternels du 2e trimestre seuls : lorsque le risque est estimé supérieur à 1/1000
  • Grossesses multiples
  • Antécédent de grossesse avec trisomie 21
  • Un parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant le chromosome 21

Signalons enfin quelques cas particuliers :

  • En cas d’antécédent d’une autre aneuploïdie que 21, la patiente doit être adressée à un CPDPN.
  • Si le résultat du dépistage combiné du 1er trimestre est ≥ 1/50, un caryotype fœtal doit être également proposé d’emblée.
  • Si le résultat de l’analyse de l’ADNlc est non interprétable, la patiente peut refaire cet examen. Si deux examens consécutifs sont non interprétables, il est recommandé de proposer la réalisation d’un caryotype fœtal. D’après la décision de l’UNCAM, après un seul résultat non interprétable, la patiente peux bénéficier d’une prise en charge d’un caryotype fœtal.
  • En cas de signe d’appel échographique (SAE) et/ou de mesure de la clarté nucale ≥ 3,5 mm, un caryotype fœtal sera proposé d’emblée.

 

Si le Dépistage est positif : cela veut dire que le résultat est compatible avec une trisomie 21 fœtale. Une consultation de DAN est nécessaire et un contrôle par caryotype fœtal doit être proposé afin de confirmer ce résultat. En effet, un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus soit porteur de trisomie 21.

La codification des actes d’échographie par les sages-femmes

Enfin, depuis le 11 mars 2016, les sages-femmes ont accès à la codification CCAM pour les actes à compétence partagée médecins-sages-femmes comme les actes d’échographie, consécutivement à l’Avenant numéro 3 publié le 11 septembre 2015.

Ajoutons enfin que le demandeur de l’examen échographique, ou à défaut l’échographiste, doit délivrer une information et recueillir le consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une échographie obstétricale et fœtale (article R. 2131-2 du CSP et arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents). Le formulaire de consentement doit être signé par la patiente et le praticien, ce dernier en gardant un exemplaire.
La CNÉOF propose par ailleurs, dans les annexes de son rapport de 2016, un modèle de formulaire de demande d’examen.
En effet, rappelons l’existence de la responsabilité partagée entre le demandeur d’examen et l’échographiste (voir dossier thématique 2017 du CNSF).

Échographies dites de diagnostic

Elles sont réalisées en deuxième intention, après une échographie de dépistage ayant dépisté ou suspecté une anomalie ou dans le cadre d’une notion de risque particulier. Le but sera de confirmer et préciser, redresser ou exclure un diagnostic évoqué.
Elles ne font pas partie, contrairement aux échographies de contrôle, du champ de compétences des sages-femmes. Elles sont réalisées par des médecins dotés d’une expertise, « très expérimentés » en lien étroit avec un CPDPN, et effectuant cet examen conformément aux recommandations de la CNÉOF.

Échographies focalisées 

Il s’agit simplement de toutes les échographies qui ne sont ni des échographies de dépistage ni dites de diagnostic, effectuées en raison d’une indication médicale. Elles sont limitées à une partie de l’anatomie ou de la biométrie du fœtus et de ses annexes et peuvent-être répétées au cours de la grossesse.

La CNÉOF a défini ce type d’examen dans le Rapport de la CNÉOF – recommandations pour l’échographie focalisée en 2015 :
Certains actes d’échographie peuvent être réalisés par toute sage-femme (sans DU ou DIU d’échographie) dans sa pratique courante comme l’échographie de datation précoce avant 11 SA, la mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus, de présentation fœtale, d’évaluation de la vitalité foetale, d’évaluation du volume amniotique. Le CNSF a, à ce sujet, participé à la rédaction des recommandations de la HAS sur l’échographie du col.
D’autres, comme les actes d’échographie de contrôle dans le cadre d’une pathologie fœtale ou maternelle identifiée peuvent être réalisées par des sages-femmes titulaires d’un diplôme d’échographie reconnu par l’arrêté sur l’imagerie fœtale (avec prescription d’un médecin, dispositions de l’article L.4151-3 du CSP). À cet égard, elles devront s’assurer de la transmission du compte rendu au médecin prescripteur.

Rappelons enfin  que, les sages-femmes, diplômées ou non en échographie, doivent, satisfaire aux obligations de formation continue et d’évaluation des pratiques professionnelles afin de maintenir et contrôler leurs connaissances, ici en l’occurrence, en échographie obstétricale et fœtale.

Échographies gynécologiques

Prolongement de l’examen clinique, l’échographie gynécologique peut être réalisée par une sage-femme (art R.4127-318 du CSP), en toute indépendance et sur prescription d’un médecin pour les échographies dans le cadre de la PMA (décrets n°2012-881 et 2012-885 du 17 juillet 2012). La condition est d’avoir suivi une formation dans le domaine afin de sécuriser sa pratique.

Depuis le 10 février 2019, les sages-femmes ont accès aux 5 cotations CCAM des échographies gynécologiques en application de l’Avenant 4 à la Convention Nationale des Sages-femmes publié le 10 août 2018 (échographies du petit bassin féminin par voie trans-cutanée ou endo-cavitaire, avec et sans doppler).

Les sages-femmes assurent ce type d’acte depuis de nombreuses années dans les services hospitaliers et maintenant en libéral. Elles sont très investies dans ce domaine essentiel, avec sa place centrale pour la santé génésique des femmes. Le CNSF a, par ailleurs, participé à la rédaction de la Directive qualité – compte-rendu d’échographie minimum en gynécologie.

Mis à jour le 10 septembre 2019