Échographie

mis à jour le 19 juillet 2018

Introduction

  • Bref historique
  • Formation
  • Les compétences

Introduction

Sage-femme échographiste : une des plus récentes professions pratiquée par le plus vieux métier du monde…
Les compétences des sages-femmes en matière d’échographie ont été définies par des textes légaux et réglementaires. Ceux-ci sont une émanation même des textes de référence du Code de la santé publique définissant notre profession, en particulier en ce qui concerne notre obligation de moyens :

  • Article R.4127-325 du Code de la santé publique (CSP) : « […], la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né […] ».
  • Article R.4127-326 du Code de la santé publique : « La sage-femme doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les plus appropriées et s’il y a lieu, en s’entourant des concours les plus éclairés ».

Bref historique

En 1986, a été introduite dans le code de déontologie une nouvelle disposition pour laquelle l’Académie nationale de médecine et le Conseil d’État avaient émis un avis favorable.
Cette disposition autorisa les sages-femmes à pratiquer les échographies dans le cadre de la surveillance de la grossesse.

Depuis 1991 (décret du 8 août 1991 pris en application des dispositions de l’article L. 366 du CSP), les sages-femmes ont la possibilité de se former pour pratiquer l’échographie dans le cadre de la « surveillance de la grossesse » et de coter cet acte.
Les cotations identifiant les trois échographies de surveillance de la grossesse voient le jour en février 1997 (NGAP), les sages-femmes y ont alors accès.
Toutefois, notons la date historique du 3 juin 1999 où la compétence (et le devoir) des sages-femmes pour la reconnaissance d’éléments morphologiques sont finalement reconnus par une réponse ministérielle et notifiée dans le Journal Officiel :
« en vertu de l’article 18 du décret n°91.779 du 8 août 1991 portant code de déontologie de la profession, les sages-femmes professionnelles médicales peuvent effectuer des échographies dans le cadre de la surveillance de la grossesse. La circulaire n°38 précise que l’échographie […] »
« Les échographies pratiquées au cours d’une grossesse eutocique sont au nombre de trois et sont effectuées au cours du premier, second et troisième trimestre. La reconnaissance d’éléments morphologiques du fœtus fait partie intégrante de la pratique des échographies qu’elles soient effectuées par un médecin ou par une sage-femme. En cas d’identification de malformations ou de pathologies fœtales au cours des échographies, notamment de la seconde, la sage-femme est tenue d’adresser la parturiente à un médecin ».

Enfin, depuis 2014 (décision UNCAM du 18 avril 2014), l’UNCAM reconnaît enfin l’équivalence de compétence entre médecins et sages-femmes pour la réalisation des échographies de dépistage et aligne donc les tarifs et libellés de ces actes. Dans le même temps, les sages-femmes ont désormais la possibilité de cumuler, de coter le même jour une consultation de suivi mensuel de la grossesse et une échographie trimestrielle de surveillance de la grossesse.

Formation

Lors de la première année de médecine, les étudiants sages-femmes acquièrent, entre autres, de solides bases en embryologie. Les quatre années suivantes, en école universitaire de maïeutique, ils acquièrent les notions de base en échographie. Ils bénéficient de cours théoriques, les stages pratiques restant à ce jour optionnels. Notons, à ce sujet, la grande pénurie de terrains de stage. Le contenu de cet enseignement est précisé dans l’arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’État (DE) de sage-femme. Les étudiants doivent « acquérir des connaissances permettant l’apprentissage de l’échographie obstétricale, de prescrire les échographies nécessaires à la surveillance de la grossesse, d’interpréter les comptes-rendus et enfin de réaliser une échographie obstétricale de dépistage (vérification de la présentation, le bien-être fœtal et la localisation placentaire, etc.) ».

Après avoir obtenu leur DE de sage-femme, ils peuvent se spécialiser en préparant le Diplôme Inter-Universitaire (DIU) d’Échographie Gynécologique et Obstétricale, diplôme commun aux médecins, internes de spécialité à partir de la troisième année et aux sages-femmes.
Cette formation se déroule sur une année universitaire et comprend une formation théorique dispensée dans 8 régions (environ 100 heures de cours réparties sur deux semaines) et une formation pratique en cabinet libéral ou milieu hospitalier avec délivrance d’une attestation. Un minimum de 100 heures de stage est recommandé. Ce diplôme est sanctionné par une épreuve théorique, pratique et la validation d’un mémoire. On compte chaque année environ 800 inscrits, dont 40% de sages-femmes et un taux de réussite d’environ 50%.

Les sages-femmes ont accès à ce diplôme depuis 2011.
Auparavant, elles pouvaient obtenir un DU d’échographie obstétricale ou l’Attestation Universitaire en Échographie Obstétricale. Cette dernière correspondait à la partie obstétrique du DIU jusqu’alors réservé aux médecins (l’examen théorique, pratique et la validation du mémoire étaient communs, la question de gynécologie étant remplacée par une d’obstétrique).

Dans un souci d’harmonisation et d’anticipation de la nouvelle réglementation à venir, les statuts du DIU ont été modifiés, exigeant ainsi que la sage-femme puisse justifier d’un exercice préalable de deux ans avant son inscription et précisant les modalités en vue de rendre possible le passage de l’équivalence du DU ou Attestation Universitaire d’Échographie Obstétricale en DIU d’Échographie Gynécologique et Obstétricale.
En effet, le décret du 2 mai 2017 (2017-702) précise que la réalisation des échographies obstétricales et fœtales n’est réservée qu’aux médecins ou sages-femmes et titulaires d’un diplôme dans cette spécialité. Le décret précise également que « Les médecins ou sages-femmes en exercice pratiquant l’échographie obstétricale et fœtale à la date de publication de l’arrêté […] sans pouvoir justifier des conditions de diplômes ou de titre de formation équivalent, disposent d’une durée de quatre ans à compter de sa publication pour remplir ces conditions. ».
L’arrêté sur l’imagerie fœtale et son annexe échographie obstétricale et fœtale devraient être publiés en 2018. Ceux-ci vont apporter un cadre légal à cette activité en précisant, en particulier, l’existence des trois types d’échographie (dépistage, focalisée, diagnostic) et la qualification requise pour pouvoir pratiquer chacun d’eux. Il est prévu d’y être précisé que les médecins diplômés d’échographie depuis 1997 doivent avoir validé ou obtenu une équivalence au DIU d’échographie gynécologique et obstétricale.
Dans un souci d’harmonisation des compétences, les sages-femmes diplômées à partir de 2011 doivent être titulaires de ce même DIU (leur étant accessible depuis cette date). Pour ce faire, elles bénéficieront d’une démarche d’équivalence très simplifiée consistant en une inscription à l’Université avec des frais réduits et le passage de l’épreuve pratique du DIU (pas de nécessité d’assister aux cours, de passer l’épreuve théorique ou de rédiger un mémoire).
Ceci ne concerne donc que les sages-femmes ayant obtenu un DU d’échographie obstétricale, sans enseignement de gynécologie ni rédaction de mémoire validant à partir de 2011. Cette équivalence sera ouverte également aux détenteurs de diplôme d’échographie hors DIU et datant d’avant 2011. À terme, une épreuve sur simulateur permettra de réaliser une épreuve pratique en échographie gynécologique.

Par ailleurs, les sages-femmes échographistes sont soumises aux mêmes obligations en termes de formation continue. À cet égard, rappelons que la CNÉOF, dans ses rapports de 2005 et 2016, soulignait l’importance de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et de la formation continue comme préalable essentiel à la qualité de la pratique des échographies obstétricales. Elle préconise également la réalisation d’un minimum de 300 échographies (après 11 SA) par an pour justifier d’un entretien suffisant.

Les compétences des Sages-femmes en échographie

La compétence des sages-femmes pour pratiquer l’échographie obstétricale est réellement établie depuis 1991 et seulement depuis 2012 pour l’échographie gynécologique et de surveillance dans le cadre de la PMA :

  • Décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 portant modification du Code de déontologie des sages-femmes : Art. 4127-318, 2e alinéa, « La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer : […] l’échographie gynéco-obstétricale »
  • Décret n°2012-885 du 17 juillet 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les sages-femmes concourent aux activités d’assistance médicale à la procréation : ajout d’une section 6 dans le Chapitre 1er du Titre V du livre 1er de la 4e partie du CSP. L’Art. D. 4151-22 stipule que « les sages-femmes peuvent […] effectuer les activités suivantes […] surveillance échographique de la réponse ovarienne au traitement, sous réserve que leur expérience et leur formation dans ce domaine aient été jugées suffisantes par les praticiens d’assistance médicale à la procréation intervenant dans le centre. Les sages-femmes pratiquent les échographies sur prescription d’un médecin et établissent un compte-rendu transmis à ce dernier. »

Échographies de dépistage :

À partir du jour de la publication de l’arrêté sur l’imagerie fœtale, seules les sages-femmes détentrices du DIU d’Échographie Gynécologique et Obstétricale (ou diplômées avant 2011 d’un DU d’Échographie Obstétricale ou de l’Attestation Universitaire d’Échographie Obstétricale), seront autorisées à réaliser les trois examens échographiques de dépistage de la grossesse. Le passage d’une équivalence est possible en respectant un délai de quatre ans.
Les sages-femmes représentent le personnel permanent pour la réalisation de ces actes et la formation en milieu hospitalier.
Elles peuvent choisir le matériel d’échographie de leur choix et répondant aux réglementations en vigueur.

Une échographie par trimestre est recommandée, elles se pratiquent entre 11 et 14 Semaines d’Aménorrhée (SA), entre 20 et 24 SA et entre 30 et 34 SA. Le contenu de ces trois échographies a été défini par la Conférence Nationale de l’Échographie Obstétricale et Fœtale dans son nouveau rapport de juillet 2016 :

Concernant plus particulièrement l’échographie du premier trimestre, après avis de la CNÉOF, l’arrêté du 23 juin 2009 (et suiv), fixant les règles de bonnes pratiques dans le dépistage de la trisomie 21, stipulait que les médecins ou sages-femmes diplômés à partir de 1997 doivent être titulaires du DIU pour les médecins et de l’Attestation en échographie obstétricale pour les sages-femmes, non pas pour pouvoir pratiquer l’échographie du premier trimestre avec mesure de la clarté nucale mais pour que leur mesure de la clarté nucale puisse être prise en compte dans le calcul du risque combiné de trisomie 21 (après avoir adhéré à un programme d’assurance qualité dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles et à un réseau de périnatalité avec obtention d’un identifiant).

Par ailleurs, les échographistes doivent avoir connaissance et appliquer les recommandations de la HAS de mai 2016 (annexe 1 – note technique) concernant le dépistage de la trisomie 21 et en particulier la mesure de la clarté nucale pour laquelle elles sont très exigeantes en termes de qualité.

L’intégration récente du Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI) de la trisomie 21 par recherche de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel va opérer une mutation des pratiques du dépistage de la trisomie 21 et du rôle de l’échographie.

L’HAS a publié en mai 2017 des recommandations sur ce sujet : Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 foetale . Les sages-femmes doivent les connaître, étant eux.elles-mêmes prescripteur.trice.s de cet examen.

Étant entendu que la stratégie de dépistage par le calcul du risque combiné avec les mesures clarté nucale/LCC et marqueurs sériques maternels restent en vigueur en première intention dans la population générale, vous trouverez ici la liste des indications validées pour la réalisation du DPNI.
Enfin, notons que :

  • En cas de marqueurs sériques maternels ≥1/50, un caryotype fœtal sur prélèvement invasif sera recommandé, une recherche d’ADNlc peut également être réalisée à la demande de la patiente.
  • En cas d’ADNlc positif, une confirmation du diagnostic par caryotype fœtal sur prélèvement invasif devra être réalisée.

En cas d’ADNlc négatif, le suivi échographique et médical de la grossesse sera ensuite classique.

Enfin, depuis le 11 mars 2016, les sages-femmes ont accès à la codification CCAM pour les actes à compétences partagées médecins-sages-femmes comme les actes d’échographie, consécutivement à l’Avenant numéro 3 publié le 11 septembre 2015.

Ajoutons enfin que le demandeur de l’examen échographique, ou à défaut l’échographiste, doit délivrer une information et recueillir le consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une échographie obstétricale et fœtale (article R. 2131-2 du CSP et arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents). Le formulaire de consentement doit être signé par la patiente et le praticien, ce dernier en gardant un exemplaire.
La CNÉOF propose par ailleurs, dans les annexes de son rapport de 2016, un modèle de formulaire de demande d’examen.
En effet, rappelons l’existence de la responsabilité partagée entre le demandeur d’examen et l’échographiste (voir dossier thématique 2017 du CNSF).

Échographies dites de diagnostic :

Elles sont réalisées en deuxième intention, après une échographie de dépistage ayant dépisté ou suspecté une anomalie ou dans le cadre d’une notion de risque particulier. Le but sera de confirmer et préciser, redresser ou exclure un diagnostic évoqué.
Elles ne font pas partie, contrairement aux échographies de contrôle, du champ de compétences des sages-femmes. Elles sont réalisées par des médecins dotés d’une certaine expertise, en lien étroit avec un CPDPN, et effectuant cet examen conformément aux recommandations de la CNÉOF.

Échographies focalisées :

Il s’agit simplement de toutes les échographies qui ne sont ni des échographies de dépistage ni dites de diagnostic. Elles sont limitées à une partie de l’anatomie ou de la biométrie du fœtus et de ses annexes et peuvent-être répétées au cours de la grossesse.

La CNÉOF a défini ce type d’examen dans le Rapport de la CNÉOF – recommandations pour l’échographie focalisée en 2015 :
Certains actes d’échographie peuvent être réalisés par toute sage-femme (sans DU ou DIU d’échographie) dans sa pratique courante comme l’échographie de datation précoce avant 11 SA, la mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus, de présentation fœtale, d’évaluation du bien-être fœtal, de localisation placentaire. Le CNSF a, à ce sujet, participé à la rédaction des recommandations de la HAS sur l’échographie du col.
D’autres, comme les actes d’échographie de contrôle dans le cadre d’une pathologie fœtale ou maternelle identifiée peuvent être réalisées par des sages-femmes titulaires d’un diplôme d’échographie reconnu par l’arrêté sur l’imagerie fœtale (avec prescription d’un médecin, dispositions de l’article L.4151-3 du CSP). À cet égard, elles devront s’assurer de la transmission du compte rendu au médecin prescripteur.

Échographies gynécologiques :

Prolongement de l’examen clinique, l’échographie gynécologique peut être réalisée par une sage-femme (art R.4127-318 du CSP), sur prescription d’un médecin en cas de pathologie comme pour les échographies dans le cadre de la PMA (décrets n°2012-881 et 2012-885 du 17 juillet 2012). Mais, par exemple, la simple vérification de la présence et position d’un dispositif intra-utérin peut se faire en toute indépendance.
Les sages-femmes assurent ce type d’acte depuis de nombreuses années dans les services hospitaliers et maintenant en libéral. Elles sont très investies dans ce domaine essentiel, avec sa place centrale pour la santé génésique des femmes. Le CNSF a, par ailleurs, participé à la rédaction de la Directive qualité – compte-rendu d’échographie minimum en gynécologie.
Des discussions, depuis 2012, sont toujours en cours avec l’UNCAM afin que soit enfin corrigée la situation anormale de cet acte non répertorié pour la cotation par les sages-femmes.

Mis à jour le 30 mai 2018